fa جایگاه استدلال بالینی در آموزش الکترونیک: آنچه پاندمی کرونا به ما یادآوری کرد آموزش باليني Clinical Teaching نامه علمی Short Communication <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">پاندمی کرونا (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">Corona pandemic</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) ما را با چالش‌های بسیاری روبرو کرده است. آموزش بالینی (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">clinical education</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) حضوری تعطیل شد، طبابت (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">clinical practice</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) روزمره به دلیل اختصاص مراکز درمانی به بیماران کووید 19 با اختلال جدی مواجه شد و آموزش بیماران که در قالب متداول چهره‌ به چهره انجام می‌شد کمابیش به محاق رفت. همه‌ی اینها اهمیت فضای مجازی در حوزه‌ی آموزش و کارورزی پزشکی بالینی را بیش از پیش برجسته کرد که بی‌تردید استدلال بالینی (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">clinical reasoning</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) در مرکز آن قرار دارد. استدلال بالینی فرآیند تفکر و قضاوت است که با جمع‌آوری اطلاعات از بیمار آغاز و با تشخیص و درمان بیمار پایان می‌یابد. پرسشی که در این متن کوتاه می‌کوشم به آن پاسخ دهم این است که استدلال بالینی در آموزش الکترونیک چه جایگاهی دارد و چگونه می‌توان آن را در این بستر توسعه داد.</span></span><br> <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">ابتدا باید عنوان کرد که بر اساس نظریه‌ها و پژوهش‌های در دست، استدلال بالینی فرآیندی شناختی است که می‌توان آن را از طریق الکترونیک، فضای مجازی یا تحت وب آموزش داد(1). دلیل مناسب بودن این پلتفرم‌ها این است که از یک سو استدلال بالینی </span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:Sakkal Majalla;">&ndash;</span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;"> که نوعی تفکر سطح بالا محسوب می‌شود، آموزش‌‌دادنی نیست، بلکه فراگرفتنی (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">learnable</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) است؛ از سوی دیگر، از آنجا &nbsp;که بخش مهمی از فرآیند استدلال بالینی خارج از حوزه‌ی آگاهی است، نیاز به رصد (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">monitor</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) و بازخورد (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">feedback</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) دارد و پلتفرم مجازی این امکان را فراهم می‌کند(1). افزون بر این، برخلاف مهارت‌های سایر مهارت‌ها همچون معاینه‌ی فیزیکی که بیش‌تر نیاز به آموزش حضوری دارند، استدلال بالینی چندان متکی به حضور فیزیکی نمی&shy;باشد. </span></span><br> <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">برخی از ویژگی‌های پلتفرم‌های یادگیری الکترونیک (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">E-learning platforms</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) که آن را مناسب آموزش استدلال بالینی می‌کند از این قرار هستند:اول آن که امکان بهره‌گیری از بیماران مجازی (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">virtual patient</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) را فراهم می‌کنند که نسبت به سناریوهای کاغذی که در آموزش و سنجش استدلال بالینی استفاده می‌شود پلتفرم مناسب‌تری است، چون هم از مالتی‌مدیا (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">Multimedia</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) مانند فیلم، صدا و تصویر بهره گرفت. دوم آن که این امکان وجود دارد که بسته به عملکرد کاربر پاسخ متناسب ارائه دهد که به آن سامانه‌های سازگار (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">adaptive</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) می‌گویند. به عنوان مثال وقتی بیماری با علائم سکته‌ی قلبی (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">Myocardial infarction</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) مطرح می‌شود و از کاربر خواسته می‌شود اقدامات تشخیصی و تدبیری در الویت را مشخص کند بسته به پاسخ‌ها، رایانه می‌تواند بازخورد بدهد. مثلاً بگوید حال بیمار رو به بهبود رفت یا بیمار دچار ایست قلبی شد. چنین امکانی در راندهای بالینی یا آزمون‌های کاغذی وجود ندارد. سوم آن که می‌توان مؤلفه‌های دیگر مرتبط به تصمیم‌گیری بالینی را به فراگیر آموزش داد. پلتفرم‌هایی وجود دارند که هزینه‌های تشخیص و درمان بیمار را بر اساس تصمیم‌های کاربر به او نشان می‌دهند، امری که کم‌تر در آموزش‌های حضوری رخ می‌دهد. </span></span><br> <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">از سوی دیگر فضای مجازی امکان بهره‌گیری از بانک‌های بزرگ اطلاعاتی را فراهم می‌کند که هم در زمینه‌ی ارتقاء دانش بالینی و هم در دسترس قرار دادن بانک سناریوهای بالینی می‌توانند بسیار راهگشا باشند. افزون بر این فضای مجازی یکی از مشکلات مهم آزمون‌های استدلال بالینی یعنی تشکیل (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">expert panel</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) را حل می‌کند. از آنجا که آزمون‌های استدلال بالینی، برخلاف آزمون‌های چندجوابی، یک پاسخ درست را به رسمیت نمی‌شناسند و مجموعه‌ای پاسخ‌های مرتبط با وزن‌های متفاوت به عنوان کلید آزمون پذیرفته است هیئت متخصصین برای تهیه کلید آزمون‌ها یک عنصر کلیدی است(2). پلتفرم‌های مجازی امکان تشکیل مجازی این هیأت را فراهم می‌کنند. </span></span><br> <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">از سوی دیگر، پاندمی کرونا نشان داد که در آموزش بالینی باید به پزشکی از راه دور (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">distance medicine</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) توجه شود امری که تاکنون مورد غفلت واقع شده است. بخش کلیدی از این کار، آموزش استدلال بالینی است. ما باید به دانشجویان آموزش دهیم که بتوانند در مواقع نیاز از راه دور طبابت کنند و با بهره‌گیری از استدلال بالینی بیمار را تشخیص و در حد مقدور درمان کنند. در ضمن نظارت و مشاوره از طریق شبکه‌ی مجازی به پزشکانی که نیاز به مشاوره دارند از طریق پلتفرم‌های مجازی میسر است(1)؛ به همین دلیل یکی از حیطه‌های بسیار مهمی که در پژوهش‌های آموزش الکترونیک واستدلال بالینی به آن اشاره شده است تشکیل چارچوب مشارکتی و همکاری (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">collaborative framework</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) هستند(3) .</span></span><br> <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">یکی دیگر از امکاناتی که فضای مجازی در اختیار استدلال بالینی قرار می‌دهد، سیستم های پشتیبانی تصمیم‌گیری (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">decision support system</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) یا سیستم‌های خبره (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">expert system</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) هستند. این سیستم‌ها با یاری رساندن به پزشک در فرآیند استدلال بالینی و تصمیم‌گیری نقش مهمی در کاهش خطاهای (شناختی) پزشکی ایفا می‌کنند که باید بیش از پیش مورد استفاده قرار گیرند. نقش هوش مصنوعی (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">Artificial Intelligence</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) در این میان بسیار برجسته است و در آینده بسیار از آن خواهیم شنید. در حال حاضر در کشور ما پلتفرم‌های مجازی بیش‌تر به عنوان بانک‌های اطلاعات (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">Data bank</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) دانش پزشکی همچون </span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">up to date</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;"> برای طبابت به کار گرفته می‌شوند و سیستم‌های پیشتیبانی هم بیش‌تر در حد راهنمای بیماران همچون اپلیکشین درمانه است.</span></span><br> <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">یکی از نکات مهم در آموزش استدلال بالینی بر اساس بیمار مجازی نحوه‌ی ارائه اطلاعات بیمار است. یک شیوه آن است که همه اطلاعات مربوط به بیمار یکجا ارائه شود (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">whole case</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) یا آن که اطلاعات مرحله‌مرحله و به شکل قطره‌چکانی ارائه شود. باید توجه داشت بر اساس نظریه‌ی پردازش دوگانه (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">dial-processing</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) استدلال بالینی از هر دو شیوه‌ی تفکر تحلیلی (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">Analytical</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) و غیرتحلیلی (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">Non-Analyitical</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) بهره می‌گیریم و هر دو شیوه باید آموزش داده شود(2). در شیوه‌ی بازنمایی یکباره‌ی سناریوی بالینی که به بازشناسی الگو (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">pattern recognition</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) می‌انجامد، مرتبط با استدلال غیرتحلیلی و ارائه‌ی گام به گام اطلاعات بیمار، استدلال تحلیلی را سبب می‌شود. یکی از یافته‌های بسیار مهم پژوهش این است که در پلتفرم‌های مجازی آموزش استدلال بالینی باید پیش از ورود فراگیران دانش اختصاصی مرتبط با کیس (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">case specific prior knowledge</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) سنجیده شود چرا که دانشجویانی که سطح پایینی از دانش دارند در پلتفرم‌های بیمار مجازی با اضافه‌بار شناختی (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">cognitive overload</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) مواجه می‌شوند که سبب افت عملکرد آنها می‌شود(4). </span></span><br> <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">در مطالعات دیگری(5و6) نتایج هیچ تفاوتی میان دو روش رایج (حضوری) و الکترونیک در ارتقا سطح مهارت استدلال بالینی نشان ندادند، به رغم آن که دانشجویان از روش آموزش الکترونیک احساس رضایت بیش‌تری داشتند(6). البته مطالعه‌ی دیگری(5) نشان داد که میزان پذیرش روش‌هایی مانند </span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">PBL</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;"> برای آموزش استدلال بالینی از روش الکترونیک بیش‌تر بوده است. یافته‌ها نشان می‌دهد که جایگزین کردن آموزش الکترونیک استدلال بالینی مبتنی بر شواهد است. اما پرسش پیش رو آن است که چگونه باید روش‌های الکترونیک آموزش استدلال بالینی را با شیوه‌های رایج در هم آمیخت و سهم هر کدام به چه میزان باید باشد. </span></span><br> <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">باید توجه داشت که آموزش الکترونیک محدود به دانشجویان و دستیاران نیست، بلکه در آموزش مداوم (</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;"><span style="font-family:TimesNewRoman,Bold,serif;">CME</span></span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) هم می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. پلتفرم‌های مجازی هم به دلیل توانایی دادن بازخورد و هم به دلیل تناسب بیش‌تر با برنامه‌های پزشکان بالینی شاغل بیش‌تر از برنامه‌های آموزشی حضوری مورد استقبال قرار خواهند گرفت. از سوی دیگر شیوه‌های مرسوم آموزش مداوم که بیش‌تر به منظور انتقال پیشرفت‌ها و دستاوردهای نوین دانش پزشکی است چندان مناسب آموزش استدلال بالینی نیستند(7).</span></span><br> <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">در مجموع به نظر می‌رسد فرصتی که همه‌گیری کرونا در اختیار ما قرار داد را باید غنیمت شمرد، طوری که پس از گذر از این بحران آموزش مجازی دوباره فراموش نشود و سهم قابل قبولی از آموزش را به خود اختصاص دهد. با مروری بر متون منتشر شده می‌توان دریافت که شمار پژوهش‌های منتشر شده درباره‌ی استدلال بالینی و آموزش الکترونیک یا استدلال بالینی و فضای مجازی اندک هستندو این اهمیت و لزوم پرداختن به پژوهش‌های بیش‌تر در این موضوع را برجسته می‌کند. پلتفرم مجازی که می‌تواند پیامدهای مشابه آموزش سنتی فراهم کند، مقرون به صرفه است، هم کیفیت آن تضمین شده است، قابل رصد است و فراگیر محور است. علاوه بر آن این پلتفرم‌ها می‌تواند ماتریال و تکنیک‌های بسیار متنوعی را در اختیار فراگیران قرار دهد(4). پاندمی کرونا این فرصت را در اختیار فعالان، پژوهشگران و سیاست‌گذاران حوزه‌ی آموزش پزشکی قرار داده است که آموزش الکترونیک را گسترش دهند و این نیاز به یک رویکردهای میان‌رشته‌ای متخصصان رایانه، هوش مصنوعی، آموزش و علوم شناختی، فلسفه پزشکی و پزشکان بالینی را برجسته می‌کند(4).</span></span> Letter To Editor نامه به سردبیر,آموزش الکترونیک Letter To Editor, E learning 452 454 http://ijme.mui.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-422-6&slc_lang=fa&sid=1 Alireza Monajemi علیرضا منجمی monajjemi.alireza@gmail.com 4721179553 7000319475328460081550 Yes Associate professor Institute for Humanities and cultural studies - Philosophy of science and technology department - monajemi.alireza@gmail.com پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی، تهران