fa مؤلفه‌های کلیدی (Key Features) و آزمون مؤلفه‌‌های‌ کلیدی (Key Feature Problems) چه تفاوتی دارند؟ ارزشيابي مهارتهاي باليني Clinical Skills Evaluation نامه به سردبیر Letter to Editor <span style="font-family:B Yagut;">ارزیابی و سنجش استدلال بالینی (</span><span dir="LTR">Clinical Reasoning</span><span style="font-family:B Yagut;">) یکی از مهم‌ترین وظایف دانشکده‌های پزشکی در اکثر نقاط جهان است. چندی است آزمون‌های استدلال بالینی در کشور ما هم مورد توجه قرار گرفته است و در آزمون‌های رسمی به کار گرفته می‌شود. مشاهده شده است در برخی مقالات و فرم‌های ارزشیابی دانشگاهی به </span><span dir="LTR">Key Features (KF)</span><span style="font-family:B Yagut;"> و </span><span dir="LTR">Key Feature Problems (KFPs)</span><span style="font-family:B Yagut;"> به تنهایی و یا در کنار هم اشاره شده است و این پرسش را پیش کشیده است که این دو چه تفاوتی با هم دارند. از این رو بر آن شدیم که پاسخ به این پرسش را در قالب این نوشتار کوتاه بیاوریم. </span><br> <span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">استدلال بالینی دربرگیرندۀ فرایندهای شناختی (</span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">Cognitive</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">) است که در طبابت (</span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">Clinical Practice</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">) رخ می‌دهند، مانند تشخیص، درمان، تدبیر و پیش‌آگهی. فرآیند استدلال بالینی با جمع‌آوری اطلاعات آغاز می‌شود. پس از آن پزشک با افزودن تجارب و دانش خود برای حل مسأله طرحی می‌ریزد و دست به انجام مداخلاتی می‌زند. لازم به ذکر است که استدلال بالینی مفهومی وسیع است که شامل تصمیم‌گیری بالینی و حل مسأله هم می‌شود اما منحصر به آن نیست(1). مطالعات تجربی نشان داده‌اند استدلال بالینی مهارت عام (</span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">General</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">) و جهانشمول (</span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">Universal</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">) نیست که بتوان آن را در حل هر مسأله بالینی به کار گرفت، بلکه مهارتی است مختص به مورد (</span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">Case</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">) یا مسأله بالینی که در صدد حل آن هستیم. به این پدیده وِیژه ‌بود مسأله (</span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">Problem Specificity</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">) یا ویژه‌بود زمینه و محتوا (</span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">context and content specificity</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">) می‌گویند(2).</span></span><br> <span style="font-family:B Yagut;">بورداژ و پیج (</span><span dir="LTR">Page</span><span style="font-family:B Yagut;"> و </span><span dir="LTR">Bordage</span><span style="font-family:B Yagut;">) برای اولین بار مفهوم مؤلفه‌های کلیدی (</span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;">) را مطرح کردند. آنها نشان دادند حل هر مسأله بالینی به شناسایی و بهره‌گیری از تنها چند عنصر مهم و محوری آن مسأله مرتبط است که مؤلفه‌های کلیدی (</span><span dir="LTR">Key Features</span><span style="font-family:B Yagut;">) نامیده شد. البته همه یافته‌های مهم که برای تشخیص یا تدبیر یک مسأله بالینی به کار می‌آیند الزاما </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> نیستند، بلکه یافته‌هایی </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> محسوب می‌شوند که در حل مسأله بالینی چالش‌برانگیزند و در زمان تصمیم‌گیری بالینی باید حتماً آنها را لحاظ کرد(2و3). مثلاً در مرد میانسالی که با درد و تورم حاد پشت ساق پای چپ مراجعه کرده است، ریسک فاکتورهای </span><span dir="LTR">DVT</span><span style="font-family:B Yagut;">، سابقۀ زخم پا (جهت بررسی سلولیت)، سابقۀ فعالیت شدید بدنی (جهت بررسی پارگی عضلات)، سابقۀ تورم پشت زانو (رد کردن احتمال پارگی کیست بیکر) </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> محسوب می‌شوند چرا که می‌توان بر اساس آنها دربارۀ تشخیص نهایی تصمیم گرفت، در حالی که یافته‌های مانند تاکی‌کاردی، هموپتیزی، تب، فشار خون بالا مهم اما غیرکلیدی هستند. از همین رو ناگفته پیداست که </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> نام هیچ آزمونی نیست.</span><br> <span style="font-family:B Yagut;">نظریۀ شرح‌نامۀ بیماری (</span><span dir="LTR">Illness Script Theory</span><span style="font-family:B Yagut;">) شرح دقیقی از این یافته‌های کلیدی و سنخ آنها می‌دهد. بر اساس این نظریه پزشکان برای تشخیص هر بیماری ساختاری از ذهن خود دارند که شرح‌نامه بیماری نامیده می‌شود و یافته‌های کلیدی و اقداماتی که برای تشخیص و تدبیر بالینی آن بیماری لازم است در آن وجود دارد. یافته‌های کلیدی هر شرح‌نامه چند گونه‌اند: یافته‌های بالینی، ریسک‌فاکتورها و اطلاعات زمینه‌ای (سن و جنس)، اقدامات تشخیص و تدابیر بالینی(4) ارزیابی مهارت‌های تصمیم‌گیری بالینی با رویکرد </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> اولین بار در کنفرانسی در دانشگاه کمبریج در سال 1984 مطرح شد. در سال 1986 سازمان نظام پزشکی کانادا از پیج و بورداژ دعوت کرد تا بر اساس رویکرد مؤلفه‌های کلیدی، آزمون مناسب و استانداردی برای تصمیم‌گیری بالینی و جایگزین کردن آن به‌جای </span><span dir="LTR">Patient Management Problem (PMP)</span><span style="font-family:B Yagut;"> طراحی کنند(5)، چرا که آزمون </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> پایایی کمی داشت، نمی‌توانست بین افراد با سطوح مختلف خبرگی افتراق دهد، تمرکزش بیش‌تر برجمع‌آوری اطلاعات بود تا تصمیم‌گیری بالینی مناسب. افزون بر این، نمرات آزمون </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> ارتباط زیادی با نمرات آزمون‌های ارزیابی دانش داشت(6و7). پس از شش سال پژوهش، پیج و بورداژ آزمون مؤلفه‌های کلیدی</span><span dir="LTR"> &nbsp;</span><span dir="LTR">Key Feature Problems (KFPs)</span><span style="font-family:B Yagut;"> معرفی کردند که در آن مهارت استدلال بالینی داوطلبان بر اساس تصمیم‌گیری مبتنی بر مؤلفه‌های کلیدی (</span><span dir="LTR">KFs</span><span style="font-family:B Yagut;">) ارزیابی می‌شد. در مقایسه با آزمون </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;">، در این آزمون محتوا و حجم هر سؤال و لاجرم زمان پاسخ دادن به آن کاهش پیدا کرده بود و بنابراین آزمون‌دهندگان در زمان یکسان به تعداد سؤال بیش‌تری پاسخ می‌دادند(5). </span><span dir="LTR">KFPs</span><span style="font-family:B Yagut;"> به نام‌های دیگری چون </span><span dir="LTR">KFEs), Key Feature Questions (KFQs)</span><span style="font-family:B Yagut;">)</span><span dir="LTR">key Feature Examinations </span><span style="font-family:B Yagut;">&nbsp;و </span><span dir="LTR">KF based tests</span><span style="font-family:B Yagut;"> و هم نامیده می‌شود.</span><br> <span style="font-family:B Yagut;">به لحاظ نظری، هر سؤالی که تمرکز آن بر مؤلفه‌های کلیدی است را می‌توان</span><span dir="LTR">KFQ</span><span style="font-family:B Yagut;"> یا واجد رویکرد مؤلفه‌های کلیدی (</span><span dir="LTR">KF approach</span><span style="font-family:B Yagut;">) نامید. به عبارتی اطلاق نام </span><span dir="LTR">KFQs</span><span style="font-family:B Yagut;"> به یک آزمون بر اساس رویکرد آزمون و نه شکل (فرمت) آن است. یعنی حتی یک آزمون </span><span dir="LTR">OSCE</span><span style="font-family:B Yagut;"> هم می‌تواند بر اساس مؤلفه‌های کلیدی (</span><span dir="LTR">KFs</span><span style="font-family:B Yagut;">) سناریوهای بالینی طراحی شود، ولی در عمل عموماً عنوان </span><span dir="LTR">KFQ</span><span style="font-family:B Yagut;"> به آزمونی نوشتاری یا کامپیوتری اطلاق می‌شود که در آن یک سناریوی کوتاه حاوی مؤلفه‌های کلیدی و غیرکلیدی مطرح می‌شود که داوطلب باید بر اساس آن دست به تصمیم‌گیری بالینی بزند مثلاً برای تشخیص نیاز به چه یافته‌های کلیدی دارید، برای تدبیر بالینی بیمار کدام اقدامات در اولویت است و پرسش‌هایی از این دست. جواب این سؤالات گاه پاسخ‌های کوتاه است و گاهی باید از یک سیاهه (لیست) انتخاب شوند. پژوهش‌های مختلف نشان داده‌اند که این آزمون روایی و پایایی قابل قبولی دارد(1).</span><br> <span style="font-family:B Yagut;">پس در مجموع می‌توان از رویکرد </span><span dir="LTR">KF Approach</span><span style="font-family:B Yagut;"> و آزمون </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> سخن گفت و این انگاره که </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> و </span><span dir="LTR">KFPs</span><span style="font-family:B Yagut;"> دو آزمون متفاوت هستند، نادرست است.</span> Letter To Editor نامه به سردبیر, مؤلفه‌های کلیدی Letter To Editor, Key Features 294 296 http://ijme.mui.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-422-5&slc_lang=fa&sid=1 Minoo Yaghmaei مینو یغمایی yaghmaeim@yahoo.com 0045960240 7000319475328460084753 No Shahid Beheshti University of Medical University,Tehran, Iran (استاد)، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، دانشکده آموزش پزشکی Alireza Monajemi علیرضا منجمی monajemi.alireza@gmail.com 4721179553 7000319475328460084754 Yes Institute for Humanities and cultural studies,Tehran, Iran (استادیار)، گروه فلسفه علم و فناوری، پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی، تهران، ایران