fa تأملی درباره‌ی بهره‌گیری از تدبیر مشکل بیمار (Patient Management Problem(PMP در آزمون‌های رسمی آموزش پزشکی ایران ارزشيابي مهارتهاي باليني Clinical Skills Evaluation نامه علمی Short Communication <span style="font-family:B Yagut;">آزمون </span><span dir="LTR">PMP (Patient Management Problem)</span><span style="font-family:B Yagut;"> چند سالی است در آزمون‌های رسمی آموزش پزشکی ایران به‌ویژه آزمون بردهای تخصصی مورد استفاده قرار می‌گیرد. این در حالی است که ملاحظات جدی در مورد استاندارد بودن این آزمون وجود دارد که در ادامه فهرست‌وار به آنها اشاره خواهیم کرد. </span><span dir="LTR"></span><br> <span style="font-family:B Yagut;">با مروری بر مقالات منتشر شده می‌توان دریافت که شواهد کافی و به‌روز درباره‌ی این آزمون وجود ندارد و اکثر مقالات منتشر شده مرتبط با این آزمون در بازه‌ی زمانی اواخر دهه شصت تا اوایل دهه‌ی هشتاد میلادی است و مقالات جدید و معتبر در مورد این آزمون در سال‌های اخیر کاهش چشمگیری داشته است. از میان مقالات منتشر شده، دسته‌ای که به اعتبار و روایی این آزمون می‌پردازند، انگشت‌شمارند و بیش‌تر آنها به ارائه‌ی دستورالعمل‌هایی برای طراحی سؤال‌های آزمون پرداخته‌اند. </span><br> <span style="font-family:B Yagut;">این آزمون توسط مک‌گوایر (</span><span dir="LTR">McGuire</span><span style="font-family:B Yagut;">) و همکارانش در دفتر پژوهش در آموزش پزشکی در دانشکده پزشکی دانشگاه ایلینویز طراحی و اجرا شد، و به دنبال شبیه‌سازی مواجهه‌ی بالینی برای ارزیابی حل‌ مسأله تشخیصی بود(1). انجمن سلطنتی پزشکان عمومی استرالیا در سال 1967، </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> را به عنوان آزمون عضویت خود برگزید، در حال حاضر این انجمن از آزمون</span><span dir="LTR">KF(Key Feature) </span><span style="font-family:B Yagut;">&nbsp;استفاده می‌کند(2).</span><span dir="LTR"></span><br> <span style="font-family:B Yagut;">به‌رغم مطالعات محدود در تأیید اعتبار </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> ، ملاحظات جدی درباره‌ی این آزمون وجود دارد. از جمله این که این آزمون تنها دانش را می‌سنجد(3)<span style="color:black;">، عملکرد فرد در یک سؤال، عملکرد وی در سؤال دیگر را پیش‌بینی نمی‌کند(</span></span><span dir="LTR">poor case specificity</span> <span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">)(4)، و این که در این آزمون افراد خبره(</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;">expert</span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) همیشه امتیاز بالاتری از افراد تازه‌کار(</span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;">novice</span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;">) کسب نمی‌کنند. همه‌ی اینها نشان می‌دهد که ادعای سنجش استدلال بالینی از سوی این آزمون با تردید جدی روبروست(5). عدم ارتباط عملکرد آزمون‌دهنده در </span></span><span dir="LTR"><span style="color:black;">PMP</span></span><span style="color:black;"><span style="font-family:B Yagut;"> با عملکرد او در محیط بالینی یکی دیگر از ایرادات جدی این آزمون است(6). در مورد روایی آزمون هم دغدغه‌های جدی وجود دارد(6).</span></span><span style="font-family:B Yagut;"> بسیاری از مطالعات انجام شده در مورد این آزمون مربوط به مدل‌ کاغذ و مدادی بوده و مطالعات در باب آزمون به روش کامپیوتری معدود است(7).</span><span dir="LTR"></span><br> <span style="font-family:B Yagut;">به نظر می‌رسد برای امتیازدهی کلی و وزن‌دهی گزینه‌های آزمون‌های </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> رسمی رویه مشخصی از جمله برگزاری اعضای هیأت خبرگان (</span><span dir="LTR">expert panel</span><span style="font-family:B Yagut;">) وجود ندارد و در مقالاتی که به نمره‌دهی </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> پرداخته‌اند صرفاً اشاره شده است که گزینه‌های نمره مثبت، صفر یا منفی دارند و نمره کل آزمون جمع جبری نمرات گزینه‌های انتخاب شده است(8).</span><span dir="LTR"></span><br> <span style="font-family:B Yagut;">آنچه امروزه در کشور ما مورد استفاده قرار می‌گیرد، </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> مدل خطی است که در آن که ابتدا موردی (کیس) مطرح می‌شود و پس از طرح سؤال (</span><span dir="LTR">task</span><span style="font-family:B Yagut;">)، از داوطلب خواسته می‌شود که از میان گزینه‌های مطرح شده تعدادی را انتخاب کند. در مرحله بعد تمام داوطلبان، فارغ از پاسخی که در مرحله قبل داده‌اند با ادامه‌ی همان مورد (کیس) مواجه می‌شوند و مجدداً باید بر اساس سؤال گزینه‌های را انتخاب کنند، و این کار به همین طریق ادامه می‌یابد تا سؤالات تمام شود. بدین طریق هر سؤال مستقل از سؤال دیگر است. به نظر می‌رسد این طریق همان چند سؤال چند گزینه‌ای با گزینه‌های وزن دار (نه به شکل تنها یک پاسخ صحیح) یا </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> است که در مورد یک موضوع مطرح شده و با این کار پوشش محتوایی (</span><span dir="LTR">Content coverage</span><span style="font-family:B Yagut;">) هم کاهش یافته است</span><span dir="LTR">!</span><span style="font-family:B Yagut;"> در ایران استفاده از فرم </span><span dir="LTR">open</span><span style="font-family:B Yagut;"> این آزمون شایع نیست. باید این موضوع را مورد توجه قرار داد که طراحی و نمره‌دهی آزمون به این شکل نیازمند تجربه و امکانات فنی است(8). در ضمن یافته در مورد روایی و پایایی آن و مقایسه با دیگر آزمون‌ها محدود است. با توجه به مطالب فوق به نظر می‌رسد که لازم است در باب استفاده از آزمون </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> به صورت جاری در آزمون رسمی دانش‌آموختگان پزشکی بررسی و بازنگری اساسی صورت پذیرد. </span><br> <span style="font-family:B Yagut;">تاریخ دوباره تکرار شد و همان‌طور که ایوا (</span><span dir="LTR">Eva</span><span style="font-family:B Yagut;">) و نورمن (</span><span dir="LTR">Norman</span><span style="font-family:B Yagut;">) هم پیش از این اشاره کرده‌اند، </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> دانش ناکافی‌مان درباره‌ی سرشت شناختی استدلال بالینی دوباره به رخ کشید(9تا12). نورچینی (</span><span dir="LTR">Norcini</span><span style="font-family:B Yagut;">) در مطالعه‌ی خود نشان داد که آزمون </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> با توجه با محدودیت‌هایش برای رسیدن به یک پایایی قابل قبول باید بیش از هشت ساعت به طول انجامد که این به معنای آن است که در شکل فعلی قابل قبول نیست(10). پس از آن بود که نظام پزشکی کانادا آزمون </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> را به عنوان جانشین </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> طراحی و اجرا کرد(9). با توجه به مشکل روایی محتوایی (</span><span dir="LTR">content</span> <span dir="LTR">validity</span><span style="font-family:B Yagut;">) که در آزمون </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> وجود دارد در مدت زمانی که 12 تا 15 سؤال </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> قابل پاسخ دادن است می‌توان از 40 تا 50 کیس آزمون </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> استفاده کرد(11). </span><span dir="LTR"></span><br> <span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">در برخورد با آزمون </span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">PMP</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;"> شرکت‌کنندگان به دو شیوه‌ی رفتار می‌کردند: یک دسته به دنبال بررسی (</span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">work up</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">) کامل بیمار بودند و گروه دیگر، آنان که برای رسیدن به تشخیص حداقل گام‌ها را برمی‌داشتند. مطالعات نشان داد که </span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">PMP</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;"> به گروه اول پاداش می‌دهد و گروه دوم را تنبیه می‌کند(12). همبستگی پایین میان نمرات سؤالات چندگزینه‌ای (</span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">MCQ</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">) و </span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">PMP</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;"> ابتدا به این تفسیر می‌شد که </span></span><span dir="LTR" style="letter-spacing:-.1pt;">PMP</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;"> امر دیگری را می‌سنجد؛ اما سپس مطالعات نشان دادند که این </span></span><span style="letter-spacing:-.1pt;">&laquo;</span><span style="letter-spacing:-.1pt;"><span style="font-family:B Yagut;">امرِ دیگر</span></span><span style="letter-spacing:-.1pt;">&raquo;</span><span style="font-family:B Yagut;"> بیش‌تر ناشی از خطای اندازه‌گیری و سبک پاسخ‌دهی بود(12).</span><br> <span style="font-family:B Yagut;">اما راه‌حل این مشکل صرفاً جایگزینی </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> با آزمون دیگری همچون </span><span dir="LTR">KF</span><span style="font-family:B Yagut;"> نیست، چرا که پژوهش‌های جدید نشان داده‌اند که هیچ آزمونی به تنهایی قادر به ارزیابی کامل مهارت استدلال بالینی نیست، بلکه ما نیاز به مجموعه‌ای از آزمون داریم. از سوی دیگر تغییر فرمت‌های آزمون به منظور شبیه‌سازی بیش‌تر مواجهه‌ی بالینی بدون توجه به نظریه‌های استدلال بالینی در علوم شناختی نتایجی شبیه </span><span dir="LTR">PMP</span><span style="font-family:B Yagut;"> به بار می‌آورد. به نظر می‌رسد با توجه به این ملاحظات به کار گرفتن این آزمون باید مورد تأمل جدی قرار گیرد(13).</span> Letter to Editor نامه به سردبیر,آموزش پزشکی Letter to Editor,Medical Education 269 271 http://ijme.mui.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-422-4&slc_lang=fa&sid=1 Minoo Yaghmaei مینو یغمایی yaghmaeim@yahoo.com 004204812 7000319475328460076767 No Shahid Beheshti University of Medical University دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی Alireza Monajemi علیرضا منجمی monajemi.alireza@gmail.com 4721179553 7000319475328460076768 Yes Institute for Humanities and Cultural Studies پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی